Arteriografın klinikte pratikteki rolü

Macar Arteryal Stifnes Topluluğunun Arteriografla yapılan arteryel fonksiyon ( Augmentasyon indexi, aorta nabız dalgası yayılım hızı, Karotis sistolik kan basıncı ) incelemesi endikasyonları hakkındaki görüşü.

Macaristan’da geçen dönem içinde sevindirici olarak arteryel stifnes paremetrelerinin ölçüm sıklığı artmıştır. Buna geniş ölçüde katkıda bulunan nedenler arasında arteryel stifnes  incelemesi için kullanılan arteriografın kullanımda olan diğer aletler içinde alınan sonuçlar bakımından kullanan kişiden bağımsız olarak uygulanabilmesinde tek olması, kolayca taşınabilirliği, ölçümün kolaylıkla yapılabilmesi, kullanım sırasında populasyon seviyesinde incelemelere uygun olması, damar duvarı fonksiyonlarını belirten parametrelerin komplex-eş zamanlı ölçümlere olanaklı olması yer almaktadır.

Ancak incelemenin temel endikasyon alanları şu ana kadar tam olarak tanımlanmamıştır çünkü Macar Arteryel Stifnes Topluluğu Başkanlığı hızla aratan literatür verileri ile Avrupa Hipertansiyon Topluluğu ve Avrupa Kardiyoloji Topluluğunun  hipertansiyon tedavisiyle ilgili en yeni (2007) yayınlanan ortak genelgesinin de dikkate alınarak düşünce belirtmesinin uygun olacağını düşünmektedir. Bu konu hususunda yukarıda ifade edilen genelge ilk “evidence based medicine” dokümanı olup arteryel stifnes ölçümünü subklinik doku hasarı gösterilmesiyle beraber  hastanın kardiovasküler riskinin belirlenmesinde kullanılacak metod olarak tavsiye etmiştir.

Arteryel fonksiyon özellikleri için genel olarak kullanımda yaygınlaşmış olan aşağıdaki parametreleri uyguluyoruz:

-Augmentasyon indexi ( Aix )

-Santral Sistolik Basınç( SBPao )

-Aorta Stifnesı ( Aorta nabız dalgası yayılım hızı- PWVao )

 

Arteryel fonksiyon incelemesinin endikasyonunu iki ana alanda toplayabiliriz:

1. Diagnostik amaçlı yapılan inceleme

Bugünki bilgilerimiz ışığında atheroskleroz başlangıç dönemi endotel disfonksiyonu oluşumu anlamına gelir ki bu sürede endotel dokunun nitrogen monoxid ( NO ) üretimi azalır. Bu nedenle  (birçok uygun olmayan değişikliğin yanında) damar duvar tonusu artar, vazokonsturiksiyon meydana gelir, sol ventrikül yükü yani afterload artarak santral sistolik basınç artar. Bu uygun olmayan süreç hakkında augmentasyon indexi bize bilgi verir. Aix değeri ne kadar büyükse periferik vasküler direnç (TPR) de o kadar büyüktür ve bunun sonucunda da endotel disfonksiyonu olma ihtimali de o kadar artmaktadır. Debrecen Üniversitesi Tıp Fakültesi III. Dahiliye Kliniği verileri Flow medialt vazodilatasyon (FMD) metodu ile gösterilen endotel disfonksiyonu ile arteriografla ölçülen yükselmiş Aix arasında signifik bağlantı olduğunu ortaya koymuştur.

Başlangıç döneminde öncelikle rezistans damarlarında (arterioller, küçük damarlar) olan fonksiyon bozukluğu yıllar içinde orta ve büyük damarlarda esneklik azalmasına sebep olmakta (yükselmiş stifnes) ve zamanlada makrovasküler atheroskleroz değişiklikleri ile plak meydana gelmektedir. Atherosklerozun ilerleyen döneminde makrovasküler etkilenmenin ilk işaretlerinden biri aorta duvarı esneklik azalması ile artan aorta stifnes  oluşumudur ki bunun özelliğide artmış aorta PWV’dir.

T. Willum Hansen ve çalışma arkadaşları tarafından kalp ve damar sistemi hastalığı olmayan populasyonda yapılan Arteryel stifnes (PWVao) ölçümleri ile şu belgelenmiş ve açıklanmıştır:  9 yıllık takip sonucunda randomize olarak seçilen 40-70 yaş arası populasyonda klasik risk faktörlerinden bağımsız olarak kalp ve damar sistemi ön tanısında yükselmiş aorta nabız dalgası yayılım hızı etkin ve etkilidir.

Özet: Atherosklerozun erken, asemptomatik döneminin gösterilmesi ve kardiak riskin tespit için bilinen veya gösterilmiş kalp ve damar hastalığı ( koroner hastalık, stroke, periferik arter hastalığı) olmayan kişilerde  Arteriograf incelemesinin tanı ve tedavi amaçlı yapılması gerekmektedir.

2. Tedavi etkisinin incelenmesi

ASCOT (Anglo – Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) çalışması içinde olan CAFE (Conduit Artery Function Evaluation, Circulation, 2006; 113: 1213-1225) EBM (Evidence Based Medicine) değerlerinin sağladığı belgeler ile kanıtlanmıştr ki kan basıncını düşüren ilaçların santral sisitolik kan basıncına (SBPao) etkileri önemli farklılıklar göstermektedir ve bu farklılık ise periferik (A. Brachialiste ölçülen) olarak gösterilememektedir. Santral kan basıncı bilgisi önemlidir çünkü yükselmiş değerleri büyük ölçüde makrovasküler atheroskleroz değişiklerine , sol ventrikül hipertrofisine, aorta kökü dilatasyonu oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Bu araştırma augmentasyon index ile SBPao ve kardiovasküler olay arasında signifik bağlantı olduğunu gösterip dikkatleri çekmiştir.

SBPao, Aix, PWVao ölçümü giderek artan oranda tedavi etkinliğinin incelenmesinde önem kazanmaktadır (“Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications” Eur Heart j 2006; 27: 2588-2605).

Özet: Kalp ve damar sistemi hastalığı olan kişilerde Arteriograf incelemesi yalnızca tedavi etkinliğinin denetlenmesi amacıyla yapılmalıdır. Böylece hastanın bakımi, tedavinin yönlendirilmesi ve kontrolü olasılığı bulunmaktadır.