Irányelvek

A kardiovaszkuláris rizikó felmérése - Az Európai Hipertónia Társaság és az Európai Kardiológus Társaság Konszenzus Dokumentuma az artériás magasvérnyomás kezeléséről

A TELJES KARDIOVASZKULÁRIS KOCKÁZAT

A fogalom

A hypertonia-irányelvek hosszú időn át a vérnyomásértékekre, mint egyedüli vagy fő, a kezelés szükségességét és módját meghatározó változóra koncentráltak. Az elmúlt évek Irányelvei szerint a hypertonia diagnózisának és kezelésének a teljes cardiovascularis kockázat meghatározásával kell összefüggenie.

A hypertoniás populáció kis részének van kizárólagosan csak vérnyomás-emelkedése, míg a nagy többség további kockázati tényezőkkel bír. Ráadásul, amikor a vérnyomásemelkedés és a metabolikus kockázati tényezők együttesen vannak jelen, egymást potenciálják, együttesen nagyobb teljes cardiovascularis kockázathoz vezetve. Nagy kockázatú egyéneknél az antihypertensiv kezelés küszöbértékei és célértékei, valamint más kezelési stratégiák is különböznek a kisebb kockázatú egyének esetében használtaknál.

A kockázatbecslés

A teljes cardiovascularis kockázat becslése egyszerű a betegek olyan alcsoportjaiban:

1.      akiknél megelőzően cardiovascularis betegséget diagnosztizáltak,
2.      akiknek 2-es típusú vagy 1-es típusú diabetese van, és
3.      olyan egyéneknél, akiknek egy extrém mértékű kockázati tényezője van.

Mindezen esetekben a teljes cardiovascularis kockázat nagy, amely intenzív cardiovascularis kockázatot csökkentő intézkedéseket tesz szükségessé.

Nagyszámú hypertoniás beteg azonban nem tartozik a fenti kategóriák egyikébe sem. A teljes cardiovascularis kockázat (azaz a cardiovascularis esemény bekövetkeztének abszolút esélye általában tíz év alatt) becslésére több számítógépes módszert fejlesztettek ki. Néhányuk azonban a Framingham vizsgálat eredményein alapszik, így csak néhány európai populációra alkalmazható, mivel jelentős különbségek vannak a coronaria és stroke események incidenciájában. Az európai modell újabban a SCORE project által biztosított nagy adatbázison alapszik. A SCORE táblázatok – amelyek a cardiovascularis betegségekből származó halálozás tízéves kockázatát jelzik – a nagy és kis kockázatú európai országok számára is elérhetők.

A 2007-as ESH/ESC irányelv az alacsony, normális, magas normális, mérsékelt, magas és nagyon magas kockázatokat használta a cardiovascularis morbiditás és mortalitás hozzávetőleges elkövetkező 10 éves kockázatának jelzésére, amely némiképpen hasonló a teljes cardiovascularis kockázat emelkedő szintjeihez, melyet a Framingham vagy a SCORE modellek alapján becsültek. Bár a kategorikus osztályozás használata általában populációs szinten kiválóan használható, az egyénre nézve kevésbé pontos eredményt szolgáltat - a megközelítésnek az egyszerűsége az érdeme. A magas és nagyon magas kockázatú kategóriák a kezelési döntések meghozatala szempontjából hasonlóak, megkülönböztetésük elkülönült teret őriz meg a szekunder prevenció (vagyis prevenció cardiovascularis betegségekben szenvedő betegek) számára.

Ezekben a betegekben a magas kockázatú kategóriával összehasonlítva nem csak a teljes kockázat sokkal nagyobb, hanem több gyógyszerrel való kezelés lehet szükséges a normálistól a magasig terjedő vérnyomástartományban.

Az ábrán a szaggatott vonal jelzi, hogyan befolyásolja a teljes cardiovascularis kockázat értékelése a hypertonia definícióját, amikor ezt megfelelő módon úgy tekintik, mint azt a vérnyomásértéket, amely felett a kezelés haszna nagyobb, mint a kockázata.

A CV kockázat osztályozása négy kategóriába
CV-kockazat

Az alábbi táblázat mutatja azokat a legfontosabb klinikai változókat, amelyeket a kockázat meghatározásában használni kell. Ezek a kockázati tényezőkön (demográfia, antropometria, korai cardiovascularis esemény családi előfordulása, vérnyomás, dohányzási szokások, cukor- és lipidszintek), a célszerv károsodás mértékén, a diabetesen és társult klinikai betegségeken alapszanak.

A prognózist befolyásoló tényezők
Prognozist_befolyasolo_tenyezok

A jelenleg érvényes 2007-es ESH/ESC Irányelvek alapján ezek közül a változók közül az alábbi új szempontok emelendők ki:

1.      A metabolikus szindróma [49] említésre került, mivel olyan kockázati tényezők csoportját jelenti, amelyek gyakran társulnak magasvérnyomással, jelentősen fokozva a cardiovascularis kockázatot.

2.      További hangsúlyt kapott a célszervkárosodás meghatározása, mivel a hypertoniához társulva több szerv szubklinikus károsodása jelzi a cardiovascularis betegségek progressziójának folyamatosságát [50], amely jelentősen fokozza a kockázatot azon túl is, amelyet egy kockázati tényező egyszerű jelenléte okoz.

3.      A vesekárosodás markereinek listája kibővült, magában foglalja a kreatininclearance becslésének Cockroft-Gault képletét vagy a glomerularis filtrációs rátát az MDRD képlet alapján, mivel bizonyított, hogy ezek a becsült értékek pontosabb mutatói a veseműködés zavarához társuló cardiovascularis kockázatnak.

4.      A microalbuminuriát napjainkban a szervkárosodás meghatározása elengedhetetlen komponensének tartják.

5.      A koncentrikus balkamra-hypertrophiát a szív olyan szerkezeti paramétereként azonosították, amely jelentősebben fokozza a cardiovascularis kockázatot.

6.      Az ajánlás úgy készült, hogy amikor csak lehetséges, a szervkárosodást a különböző szövetekben (úgymint szív, vérerek, vese és az agy) határozzák meg, mivel a több szervet érintő károsodás rosszabb prognózissal jár együtt.

7.      Az emelkedett pulzushullám sebesség, mint a nagy artériák merevségének korai mutatója, felkerült a prognózist befolyásoló tényezők listájára [54, 55], azzal a fenntartással, hogy hozzáférhetősége a klinikai gyakorlatban korlátozott.

8.      Az alacsony (<0,9) boka/felkar vérnyomás-arányt az atherosclerosis és a fokozott cardiovascularis kockázat viszonylagosan könnyen mérhető markereként említik.

9.      A szervkárosodás meghatározása nemcsak a kezelés előtt (a kockázat osztályozásának céljából) ajánlott, hanem a kezelés során is, mivel bizonyíték van arra, hogy a balkamra-hypertrophia és a proteinuria csökkenése a kezelés hatására kialakuló cardiovascularis védelmet jelzi.

10.  A magas szívfrekvenciát a kockázati tényezők közé soroljuk. A magas szívfrekvencia fokozza az újonnan kialakuló hypertonia kockázatát és gyakran társul anyagcserezavarokkal és metabolikus szindrómával. A széles értéktartományban elfogadott nyugalmi szívfrekvencia miatt (60–90 ütés/min) azonban nincs olyan ajánlható szívfrekvencia határérték, mely növelné a teljes cardiovascularis kockázat besorolásának pontosságát.

11.  A magas vagy nagyon magas kockázati csoportba soroló fő diagnosztikai elemeket az alábbi táblázat foglalja össze. Érdemes figyelni arra, hogy a többszörös kockázati tényezők, a cukorbetegség vagy a szervkárosodás, még magas normális vérnyomásérték esetén is, a magas kockázati csoportba sorolja a hypertoniás beteget.

Nagy/nagyon nagy kockázatú betegek

• ≥180 Hgmm systolés és/vagy ≥110 Hgmm diastolés vérnyomás
• ≥160 Hgmm systolés és alacsony (<70 Hgmm) diastolés vérnyomás
• Diabetes mellitus
• Metabolikus szindróma
• ≥3 cardiovascularis kockázati tényező
• Az alábbi szubklinikus szervkárosodások közül egy vagy több:
- Elektrokardiográfián (különösen strain) vagy echokardiográfián (különösen koncentrikus) balkamra-hypertrophia
- Carotisfal-megvastagodás vagy ultrahanggal kimutatott plakk
- Fokozott artériás merevség (stiffness)
- Mérsékelten emelkedett szérumkreatinin-szint
- Csökkent becsült glomerularis filtrációs ráta vagy kreatininclearance
- Microalbuminuria vagy proteinuria
- Igazolt cardiovascularis- vagy vesebetegség

A korlátok

A cardiovascularis kockázat becslésére szolgáló, minden jelenleg elérhető modellnek vannak korlátai. A teljes cardiovascularis kockázat modelljei nem veszik figyelembe a kockázati tényező vagy betegség fennállásnak tartamát és a modellek osztályozása általában csak néhány kockázati tényezőn alapszik. Mindeközben korlátozott figyelmet fordít más, a cardiovascularis kimenetelt befolyásoló változókra (úm. a testmozgás és a stressz). Ráadásul a teljes kockázat számításában a célszervkárosodás jelentősége attól függ, mennyire körültekintő módon történik (a rendelkezésre álló módszerekkel) a károsodás mérése. Több egyéb, a célszervkárosodásra utaló marker is létezik, amelyeket az előbbi táblázat nem sorol fel, mivel mérésük nehéz, prognosztikai jelentőségük kevésbé megalapozott vagy a gyakorlatban problematikusak. Kevéssé elérhetőek, a vizsgáló gyakorlottságától nagyban függenek, nem standardizáltak, időigényesek, invazívak vagy drágák és így tovább. Mivel azonban ezek a mérőmódszerek jelenleg kiterjedt vizsgálatok tárgyát képezik, így a közeljövőben hasznosabbá válhatnak, az alábbi táblázatban ismertetésre kerülnek klinikai értékük és korlátaik elemzésével együtt.

A szervkárosodás néhány markerének elérhetősége, prognosztikai értéke és költsége
(0 és 4 + között értékelve)

Markerek Kardiovaszkuláris
prediktív érték
Elérhetőség Költség
EKG ++ ++++ +
Echokardiográfia +++ +++ ++
Carotis intima-media vastagság +++ +++ ++
Artériás merevség (stiffness)
(pulzushullám sebesség
+++ ++ +
Boka/felkar index ++ ++ +
A coronariák kalciumtartalma + + ++++
Cardialis/érszöveti összetétel ? + ++
Keringő kollagén markerek ? + ++
Endothel funkciózavar ++ + +++
Agyi lacunák/fehérállományi léziók ? ++ ++++
Becsült glomerularis filtrációs ráta
vagy kreatininclearance
+++ ++++ +
Microalbuminuira +++ ++++ +


A koncepciós korlátokat szintén meg kell említeni. Nem szabad elfelejteni, hogy a teljes cardiovascularis kockázat becslésének értelme az, hogy a korlátozott források legjobb felhasználását tegye lehetővé a cardiovascularis betegségek megelőzésében, vagyis hogy a megelőzés eszközeit a kockázat mértékéhez viszonyítva osztályozza. Mégis a magán vagy közegészségügyi szolgáltatók gyakran használják az abszolút kockázat besorolását egy olyan határ megállapítására, amely alatt a kezelést elutasítják! A cardiovascularis betegségek tíz év alatti kockázatának 20%-os küszöbértéke önkényes és egyszerűsítő, olyan határértékként való használata pedig, amely felett intenzív beavatkozások szükségesek, míg alatta nem szükséges semmit tenni, nem támogatható!

A források többsége az idősebb egyénekre koncentrálódik, akiknek a valószínű élettartama a beavatkozás ellenére is viszonylag rövid, míg kevés figyelmet kapnak azok a fiatal egyének, akiknek relatív kockázata magas, annak ellenére, hogy beavatkozás hiányában a fokozott kockázat hosszú idejű expozíciója miatt magas és részlegesen irreverzíbilis kockázati helyzet alakulhat ki középkorukban, amely potenciálisan csökkentheti egyébként hosszabb életkilátásukat. A nem-farmakológiai, és ha szükséges, farmakológiai kezeléseket kell fontolóra venni annak érdekében, hogy kockázati profiljuk javuljon, és a későbbi magas kockázatú állapot kialakulását megelőzzük!

DIAGNOSNOSNitrogén-monoxid szintáz enzim ZTIKA

A diagnosztikai módszerek az alábbiakat célozzák:

1.      megállapítsák a vérnyomás magasságát,
2.      azonosítsák a szekunder hypertonia okait,
3.      értékeljék a teljes cardiovascularis kockázatot más kockázati tényezők, szervkárosodás vagy társuló betegségek vagy klinikai állapotok keresésével.

A diagnosztikai eljárások tartalmazzák:

  • az ismételt vérnyomásmérést (1)
  • a kórtörténetet (2)
  • a fizikális vizsgálatot (3)
  • a laboratóriumi és eszközös vizsgálatokat (4).

Ezek némelyikét minden magas vérnyomással rendelkező egyén esetében a rutin kivizsgálás részének kell tartani.

(1) Vérnyomásmérés

A vérnyomást jelentős spontán napi, valamint napok, hónapok és évszakok közötti változékonyság jellemzi. Emiatt a hypertonia diagnózisának többszörös vérnyomásmérésen kell alapulnia.

A Rendelői vagy kórházi vérnyomás szabályai

  • Tegye lehetővé, hogy a beteg néhány percig csendes szobában foglaljon helyet a vérnyomásmérés megkezdése előtt.
  • Legalább két mérést végezzen 1-2 perc különbséggel, valamint kiegészítő méréseket is, ha az első két mérés eredménye jelentősen különbözik.
  • Használjon a beteg méreteinek megfelelő méretű madzsettát.
  • Legyen a mandzsetta a szív magasságában, bármilyen is a beteg helyzete.
  • A systolés és diastolés vérnyomás meghatározására használja az I. és V. (eltűnési) fázisú Korotkov-hangokat.
  • Az első vizit alkalmával mindkét karon mérje meg a vérnyomást, hogy az esetleges perifériás verőérbetegség miatti különbségeket kimutassa. Ebben az esetben a magasabb értéket vegye figyelembe.
  • Idős betegekben, diabetesesekben és más olyan állapotokban, amelyekben a posturalis hypotonia gyakori vagy gyanítható, a vérnyomást az álló testhelyzet felvétele után 1 és 5 perccel is mérje meg.
  • Mérje meg a szívfrekvenciát a pulzus tapintásával a második mérést követően, ülő helyzetben.

Ambuláns vérnyomás

A betegek ambuláns vérnyomásmérésének céljára számos eszköz érhető el, amelyek információt adnak a 24 órás átlagos vérnyomásról, valamint rövidebb időszakok, úgymint a nappal, az éjszaka és reggel átlagos értékeiről. Fontos járulékos klinikai információnak tekinthetők, hiszen a rendelői vérnyomásmérések összefüggése a 24 órás vérnyomásméréssel és így a napi élet során előforduló értékekkel korlátozott.

Az ambuláns vérnyomás:

1.      szorosabban függ össze a hypertoniához társuló szervkárosodással és annak kezelés hatására történő változásával, mint a rendelői vérnyomás,

2.      összefüggése a cardiovascularis eseményekkel meredekebb, mint amelyet a rendelői vérnyomással kapcsolatban észleltek, és jobban jelzi a cardiovascularis kockázatot, mint a rendelői vérnyomásértékek mind populációs szinten, mind kezelt és kezeletlen hypertoniásokban,

3.      végül a kezelés hatására bekövetkező vérnyomcsökkenés mértékét nagyobb reprodukálhatósága miatt pontosabban méri, mint a rendelői vérnyomás, valamint nincs, vagy alig van „fehérköpeny” és placebo hatása.

Mind a nappali, mind az éjjeli vérnyomásprofilról, a nappali-éjjeli vérnyomáskülönbségről, a reggeli vérnyomás-emelkedésről és a vérnyomás variabilitásáról információkat szerezzünk információkat. A nappali és éjszakai vérnyomásértékek és kezeléssel kapcsolatos változásaik egymással összefüggenek, de az éjszakai vérnyomás prognosztikai értéke felülmúlja a nappali vérnyomásét. Az olyan betegekben, akiknél a vérnyomás éjszakai süllyedése lecsökkent (non-dipper), nagyobb a szervkárosodás előfordulása és rosszabb a kimenetel.

A cardialis és cerebrovascularis események prevalenciája reggeli csúccsal bír, mely valószínűleg az alvásból ébredésbe való átmenetkor bekövetkező éles vérnyomás-emelkedéssel, valamint a fokozódó vérlemezke-aggregációs képességgel, csökkent fibrinolitikus aktivitással és a fokozott szimpatikus aktivitással áll kapcsolatban.

A szervkárosodás romlása és az események incidenciájának növekedése szintén kapcsolatban áll a vérnyomás-variabilitással, amennyiben azt az átlagérték körüli standard deviációval határozzuk meg.

Otthoni vérnyomásmérés

Az otthoni vérnyomásmérés nem helyettesíti a rendelői és az ambuláns vérnyomásmérést, de a néhány napos periódusok átlagértékei számos előnnyel rendelkeznek, mentesek a szignifikáns fehérköpeny-hatástól, reprodukálhatóbbak és a rendelői értékeknél jobban jelzik előre a szervkárosodás meglétét és progresszióját, valamint a cardiovascularis kockázatot.

Izolált rendelői vagy fehérköpeny-hypertonia

Néhány beteg esetében a rendelői vérnyomásértékek folyamatosan magasak, míg a nappali vagy 24 órás vérnyomás vagy az otthoni vérnyomás normáltartományon belüli. Ezt az állapotot széles körben „fehérköpeny-hypertoniának” ismerik, melyet közvetve az orvos vagy nővér jelenléte vált ki, ezt nevezzük „fehérköpeny-hatásnak”. Ez a jelenség, más néven izolált rendelői hypertonia az általános populáció körülbelül 15%-ban lehet jelen és hypertoniás betegeknek jelentős hányadát képezheti (egyharmad vagy annál több)!

Izolált ambuláns vagy maszkírozott hypertonia

A „fehérköpeny-hypertoniával” ellentétes jelenség szintén ismert: normális rendelői vérnyomással (<140/90 Hgmm) bíró egyéneknek magas ambuláns vagy otthoni vérnyomásértékei lehetnek; ezt az állapotot „izolált ambuláns hypertoniának” vagy „maszkírozott hypertoniának” nevezik. Populációs prevalenciája körülbelül ugyanannyi, mint amennyi az izolált rendelői hypertoniáé. A maszkírozott hypertonia fokozza a cardiovascularis kockázatot.

A centrális vérnyomás

Az artériás ágrendszeren végighaladó és visszaverődő nyomáshullámok változó szuperpozíciója miatt az aorta systolés és pulzus nyomása (úgymint. a szívre, agyra és vesére kifejtett nyomás) eltérő lehet a szokványosan mért brachialis nyomástól. Ráadásul régóta ismeretes az az állítás, hogy a perifériás és centrális systolés és pulzusnyomást az antihypertensiv gyógygyógyszerek különbözően befolyásolják. A centrális vérnyomás invazív mérőmódszerének szükségessége a kérdést a kutatásra korlátozta. Azonban olyan módszerrel, mellyel az aortanyomást egy perifériás artérián rögzítetett pulzusgörbe alakjából az augmentációs index (a hullámreflexió mértékét jellemző paraméter) számításával neminvazív módon meg lehet becsülni. A módszer használatával gazolódott, hogy az antihypertensiv gyógyszerek centrális systolés és pulzusnyomásra való hatását nem feltétlenül tükrözik a brachialis artéria szintjén mért értékek. Ráadásul egy randomizált vizsgálaton belüli nagy alvizsgálatból származó eredmények szerint a centrális pulzusnyomás, melyet az „augmentációs index” alapján becsültek meg, szignifikáns kapcsolatban állt a cardiovascularis eseményekkel.

 

(2) A családi és a klinikai kórtörténet

Ajánlások a családi és klinikai kórtörténethez

1. A magas vérnyomás fennállásának időtartama és korábbi értékei
2. Szekunder hypertoniára utaló jelek:
a) Vesebetegség a családi kórtörténtben (polycystás vese)
b) Vesebetegség, húgyúti fertőzés, haematuria, analgetikum-abusus (veseparenchyma-betegség)
c) Gyógyszer/készítmény szedés: orális kontraceptívumok, édesgyökér, carbenoxolone, orrcseppek, kokain, amfetamin, szteroidok, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, eritropoetin, cyclosporin
d) Izzadással, fejfájással, szorongással, palpitatioérzéssel járó epizódok (phaeochromocytoma)
e) Izomgyengeséggel és tetaniával járó epizódok (aldoszteronizmus)
3. Kockázati tényezők:
a) Családi és egyéni kórtörténetben szereplő hypertonia és cardiovascularis betegség
b) Családi és egyéni kórtörténetben szereplő dyslipidaemia
c) Családi és egyéni kórtörténetben szereplő diabetes mellitus
d) Dohányzási szokásoke) Diétás szokások
f) Obesitas; fizikai terhelés mennyiség
g) Horkolás; alvási apnoe (információ a beteg társától is)
h) Személyiség
4. Szervkárosodás tünetei
a) Agy és a szem: fejfájás, vertigo, látásromlás, tranziens ischaemiás attak, érző- vagy motoros deficit
b) Szív: palpitatio, mellkasi fájdalom, légszomj, bokaduzzanat
c) Vese: szomjúságérzés, polyuria, nycturia, hematuria
d) Perifériás artériák: hideg végtagok, intermittáló claudicatio
5. Korábbi antihypertensiv kezelés, használt gyógyszerek, hatékonyságuk és mellékhatásaik
6. Személyes, családi és környezeti tényezők

 

(3) A fizikális vizsgálat

Fizikális vizsgálat a szekunder hypertonia, a szervkárosodás és a visceralis elhízás leírásához

Szekunder hypertoniára és szervkárosodásra utaló tünetek
• Cushing-szindróma tünetei• A neurofibromatosis bőrtünetei (phaeochromocytoma)
• A megnagyobbodott vesék tapintása (polycystás vese)
• Hallgatózás a hasi ütőerek felett (zörej) (renovascularis hypertonia)
• Hallgatózás a szív körül és a mellkas felett (zörej) (coarctatio aortae vagy aorta betegség)
• Gyengült vagy késő femoralis pulzus és csökkent femoralis vérnyomás (coarctatio aortae, aortabetegség)

A szervkárosodás jelei
• Agy: zörej a nyaki artériák felett, motoros vagy érző deficit
• Retina: fundoszkópiás eltérések
• Szív: a szívcsúcslökés helye és jellegzetességei, kóros szívritmus, kamrai galopp, pulmonalis zörejek, perifériás oedema
• Perifériás artériák: hiányzó, csökkent vagy aszimmetrikus pulzusok, hideg végtagok, ischaemiás bőrléziók
• Arteria carotis: systolés zörej

A visceralis elhízás jelei
• Testsúly
• Fokozott haskörfogat (álló helyzetben) F: >102 cm; N: >88 cm
• Magas testtömeg-index: [testsúly (kg) / testmagasság (m)2]
• Túlsúly ≥25 kg/m2; obesitas: ≥30 kg/m2

 

(4) Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok célja, hogy többlet kockázati tényezőkre utaló eltéréseket igazoljon, a szekunder hypertonia okát keresse és a szervkárosodás jelenlétére vagy hiányára utaljon. Európában, ahol a cardiovascularis betegségek a morbiditás és mortalitás vezető okai, a rutin laboratóriumi vizsgálatok az alábbiakat tartalmazzák: vérkémiai vizsgálatok, éhgyomri glükóz, összkoleszterin, LDL-koleszterin, HDLkoleszterin, trigliceridek (éhgyomri), húgysav, kreatinin, kálium, hemoglobin és hematokrit; a tesztcsíkkal történő vizeletvizsgálat, amely lehetővé teszi a microalbuminuria kimutatását; a vizelet mikroszkópos vizsgálata és elektrokardiográfia.

A szérumkreatininszint nem pontosan méri a vesefunkciót. Mindazonáltal, már csekély emelkedése is jelentős vesekárosodást és a cardiovascularis betegségek fokozott kockázatát jelezheti. Amikor az éhgyomri glükózszint ≥5,6 mmol/l (≥100 mg/dl), terheléses glükózmeghatározás (glükóztolerancia-teszt) javasolt. Az éhgyomri  glükózszint ismételt ≥7,0 mmol/l (³126 mg/dl) értéke, valamint a kóros glükóztoleranciateszt a diabetes mellitust jelzi.

Bár a nagy érzékenységű C-reaktív proteinről (hsCRP) közölték, hogy a cardiovascularis eseményeket több klinikai állapotban előrejelzi, értéke a metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél jelentős, akikben az emelkedett hsCRP-értékről igazolták, hogy további jelentős kockázatnövekedéssel társul. Más gyulladásos markerek (fibrinogén, citokinek, homocisztein és az agyi natriuretikus peptid szintek stb.) értéke a cardiovascularis kockázat osztályozásában aktív kutatás tárgya.

Táblázat: Laboratóriumi vizsgálatok

Rutin vizsgálatok

  • Éhgyomri szérumglükóz
  • Szérum összkoleszterin
  • Szérum-LDL-koleszterin
  • Szérum-HDL-koleszterin
  • Éhgyomri szérumtriglicerid
  • Szérumkálium
  • Szérumhúgysav
  • Szérumkreatinin
  • Becsült kreatininclearance (Cockroft–Gault-képlet) vagy glomerularis filtrációs ráta (MDRD képlet)
  • Hemoglobin és hematokrit
  • Vizeletvizsgálat (kiegészítve a microalbuminuria vizeletcsík vizsgálatával és mikroszkópos vizsgálattal)
  • EKG

Ajánlott vizsgálatok

  • Echokardiográfia
  • Carotis-ultrahang
  • Kvantitatív proteinuria (ha a tesztcsíkkal pozitív)
  • Boka-felkar RR index
  • Fundoszkópia
  • Glükóztolerancia-teszt (ha az éhgyomri glükózszint >5,6 mmol/l (100 mg/dl))
  • Otthoni és 24 órás vérnyomás-monitorozás
  • Pulzushullám sebesség mérés (ahol elérhető)

Kiterjesztett vizsgálatok

  • Agyi, szív, vese és vascularis károsodás további keresése. Kötelező szövődményes hypertoniában
  • Szekunder hypertonia keresése, ha arra utal a kórtörténet, a fizikális vizsgálat vagy a rutin tesztek: reninmeghatározás, aldoszteron, kortikoszteroidok, katekolaminok a szérumban és/vagy a vizeletben, arteriográfiák, vese- és mellékvese-ultrahang, számítógépes rétegvizsgálat, mágneses rezonancia vizsgálat
  • Magas testtömeg-index: [testsúly (kg) / testmagasság (m)2]
  • Túlsúly ≥25 kg/m2; Obesitas: ≥30 kg/m2

 

Genetikai vizsgálat

Az esszenciális hypertonia nagyon heterogén kórkép, amely multifaktoriális eredetre és poligénes eltérésekre utal. Néhány gén variánsai érzékennyé tehetik az egyént egy adott környezeti faktorra. A beteg genetikai prediszpozíciója azonban befolyásolhatja a gyógyszereket metabolizáló enzimeket, és így érintheti az antihypertensiv gyógyszerek hatékonyságát és mellékhatásait is.

Szubklinikus szervkárosodás kimutatása

A szubklinikus szervkárosodás (mely átmeneti állomás az érbetegségek kialakulásában és a teljes cardiovascularis kockázat meghatározója) fontossága miatt annak tüneteit alaposan keresni kell. Hangsúlyozni kell, hogy napjainkban nagyszámú bizonyítékunk van a szubklinikus szervkárosodás döntő szerepéről a cardiovascularis kockázat meghatározásában.

Szakmai útmutató: A szubklinikus szervkárosodás felismerése

A szubklinikus szervkárosodás átmeneti állomás az érbetegségek continuumában és a teljes cardiovascularis kockázat meghatározója, fontossága miatt tüneteit megfelelő technikákkal alaposan keresni kell:

1.      Szív: Az elektrokardiográfia minden magas vérnyomással bíró egyén rutin kivizsgálásának része, hogy a balkamrahypertrophia, „strain” jelek, ischaemia vagy arrhythmia kimutatható legyen. Az echokardiográfia akkor ajánlott, ha a balkamra-hypertrophia érzékenyebb kimutatása hasznosnak minősül. A geometriai mintázatokat echokardiográfiásan lehet leírni, melyek közül a koncentrikus hypertrophia jelenti a legkedvezőtlenebb prognózist. A diastolés diszfunkció transmitralis Doppler vizsgálattal értékelhető.

2.      Vérerek – A carotisok ultrahang vizsgálata ajánlott a vascularis hypertrophia és a tünetmentes atherosclerosis kimutatására. A nagyerek merevsége (stiffening) (amely idős korban izolált systolés hypertoniához vezet) a pulzushullám sebességével mérhető. Széles körben ajánlott. Az alacsony boka/felkar vérnyomás index előrehaladott perifériás artériás betegséget jelez.

Több, nem invazív szűrővizsgálat érhető el a nagy artériák kóros szerkezetének és működésének azonosítására hypertoniában.

Az arteria carotisok ultrahangvizsgálatáról (az intima-media vastagságának (intima-media thickness, IMT) mérésével vagy a plakkok kimutatásával) igazolódott, hogy mind a stroke, mind a myocardialis infarctus előfordulásának prediktora. Az arteria carotis communisban az IMT > 0,9 mm érték választható a kóros falvasfalvastagság konzervatív becsléseként. Az arteria carotis communisokra (ahol az atherosclerosis ritka) korlátozódó ultrahangvizsgálat valószínűleg csak vascularis hypertrophiát igazol, míg az atherosclerosis megítéléséhez a bifurcatiók és/vagy az arteria carotis internák vizsgálata is szükséges, ahol plakkok gyakrabban fordulnak elő. Plakknak számít az IMT >1,3 vagy 1,5 mm, vagy a 0,5 mm-es fokális megvastagodás, vagy a környező IMT értéknél 50%-kal nagyobb érték.  A rutin vizsgálatokkal ki nem mutatható szervi károsodással rendelkező kezeletlen hypertoniás egyénekben ezek a károsodások gyakran fordulnak elő, így a carotisok ultrahang vizsgálata gyakran mutathat ki vascularis károsodást és így pontosabbá teheti a kockázati besorolást.

Szintén az artériás károsodás bizonyítéka lehet, ha a boka-kar vérnyomás index <0,9. Az alacsony boka-kar vérnyomás index perifériás artériás betegségre és általában generalizált, előrehaladott atherosclerosisra utal, míg a carotis IMT mérése korábbi elváltozásokat képes kimutatni. Mindazonáltal a csökkent boka-kar index angina, myocardialis infarctus, pangásos szívelégtelenség, coronaria bypass műtét szükségessége, stroke, carotis vagy perifériás érműtét kockázatára utal és a többszörös coronariabetegségben szenvedőkben többlet rizikót jelent.

Az elmúlt tíz év során nagy mennyiségű bizonyíték gyűlt össze a nagy artériák merevségéről (stiffening) és a hullám-visszaverődés jelenségéről, melyeket az izolált systolés hypertonia és a pulzusnyomás növekedésnek legfontosabb patofiziológiai meghatározóiként azonosítottak. Az artériás merevség a vérnyomásváltozás függvényében bekövetkező érátmérő változással történő mérése (flow mediated dilatation) bonyolult és nem megfelelő a szokványos klinikai használatra. Ezzel szemben a pulzushullám sebességének mérése az artériás merevség megítélésére vonatkozóan minden részletre kiterjedő, nem invazív módszer, amely elég egyszerű és pontos ahhoz, hogy diagnosztikai eljárásként kezeljük. Erről a mérőmódszerről igazolták, hogy független prediktív értékkel bír az összhalálozás, a cardiovascularis morbiditás, a coronariaesemények és a stroke tekintetében szövődménymentes esszenciális hypertoniás betegek esetében. Bár az aortamerevség és az események közötti összefüggés folyamatos, 12 m/s-nál nagyobb küszöbértéket ajánlottak a középkorú hypertoniásokban kimutatható aortafunkció károsodásának konzervatív becslésére.

A pulzushullám sebességének és az augmentációs indexnek a szélesebb körű klinikai használata az artériás károsodás megítélését tovább pontosítja. Ezeknek a technikáknak az elérhetősége nagyobbrészt a kutatóközpontokra korlátozódott, de jelenleg rendelkezésünkre állnak egyszerűen kivitelezhető és pontos módszerek.

Számos más módszer használata különböző okok miatt a klinikai gyakorlatban nem ajánlható a vascularis szervkárosodás kimutatására. A glutealis biopsiával nyert mintában a subcutan szövetek kis artériáinak fal/lumen arány növekedése mérhető. Ezek a mérések korai károsodásokat  mutathatnak ki diabetesben és hypertoniában és a cardiovascularis morbiditás és mortalitás tekintetében prediktív értékük van, de a módszer invazivitása miatt általános használatra nem alkalmas. A coronariák kalciumtartalmának nagy felbontású cardialis számítógépes rétegvizsgálatát, mint a cardiovascularis betegség prediktorát, szintén prospektív módon validálták, de annak korlátozott elérhetősége és szükséges eszközök magas költségei komoly problémát jelentenek. Az endotheldiszfunkció több cardiovascularis betegség esetében jelzi a kimenetelt, bár hypertoniásokban az adatok még mindig csak szórványosak. Az endothelválaszt vizsgáló eddig elérhető technikák invazívak, munka- és időigényesek voltak, ezért általános módszerként jelenleg nem támogathatók, ellenben az endothelfunkció jellemzésére az augmentációs index, mint perifériás erek aktuális rezisztenciáját jellemző érték alkalmas.

Az edothelfunkció keringő markereinek, valamint az endothelsejtek pogenitorjainak folyamatban lévő vizsgálatai is ígéretesek, és az endotheldiszfunkció vagy -károsodás egyszerűbb tesztjei vagy markerei a jövőben elérhetővé válhatnak.

3.      Vese – A hypertoniához társuló károsodás diagnózisa a csökkent vesefunkción vagy az albumin fokozott kiválasztásán alapszik. A szérumkreatinin-értékből a glomerularis filtrációs ráta (MDRD képlet, melyhez az életkor, a nem és a rassz szükséges) vagy a kreatininclearance (Cockroft-Gault képlet, még testsúlyt is számolva) becslése rutin módszer kell legyen. Minden hypertoniás betegnél tesztcsíkkal a vizeletben fehérjét kell keresni.

4.      Fundoszkópia – A szemfenék vizsgálata csak súlyos hypertoniásokban javasolt. Az enyhe retina elváltozások a fiatal betegektől eltekintve főképpen aspecifikusak. A vérzések, az exsudatumok és a papillaoedema csak súlyos hypertoniában van jelen, és a cardiovascularis kockázat növekedésével társul.

5.      Agy – Tünetmentes (silent) agyi infarctusok, lacunaris infarctusok, mikrovérzések és fehérállományi károsodások nem ritkák a hypertoniásokban és MRI-vel vagy CT-vel kimutathatók. Elérhetőségük és költségeik nem engedik meg ezeknek a technikáknak a válogatás nélküli használatát. Idős betegekben a kognitív tesztek segíthetnek a kezdeti agykárosodás kimutatásában.”