Teljes nézet

A gyógyszerek hatása a centrális vérnyomásra és az artériás stiffnessre

Mely gyógyszereknek és milyen hatása van a centrális vérnyomásra és az artériás stiffnessre?

A centrális vérnyomás a gyógyszervizsgálatokban

Történelmileg mindig is a felkari vérnyomás volt a mérvadó, hogy ellenőrizzük a az antihipertenzívumok hatékonyságát. Kényelmesen hozzáférhető érték, mely epidemiológiai vizsgálatok alapjaként szolgált a kardiovaszkuláris rizikó megítélésében.

A tudomány mégis most a centrális vérnyomás felé fordítja a figyelmét: a centrális hatékonyabb előjelzőnek bizonyul a felkari vérnyomáshoz képest, a különböző vérnyomáscsökkentők pedig más-más mértékben befolyásolják a hagyományos módon mért, és a már non-invazív technikával is megismerhető centrális értéket.

Talán a legimertebb tanulmány a CAFE study (2006). 2199 egyén esetében vizsgálták a centrális vérnyomást azok között, akik részt vettek az ASCOT vizsgálatban. A vizsgálat célja az atenolol/bendroflemethiazid és amlodipin/perindopril alapú kezelések összehasonlítása. Az azonos mértékű brachiális vérnyomás-csökkentő hatás ellenére különbség adódott a két gyógyszercsoport között, a szisztolés aortanyomás 4.3 Hgmm-rel, a centrális pulzusnyomás pedig 3 Hgmm-rel bizonyult alacsonyabbnak az újabb típusú, CCB-ACEi alapú terápia eredményeképpen. Jóllehet, nem tűnik olyan nagynak a különbség, a szignifikancia elgondolkoztató: a különböző vérnyomáscsökkentő gyógyszerek bizony eltérő hatással vannak a perifériás és a centrális nyomásviszonyokra.

Az öt évvel korábbi REASON vizsgálat is alátámasztja ezeket az eredményeket. Közel ötszáz páciens esetében, atenolol vs. perindopril/indapamid alapú kezeléseket hasonlítottak össze, egy év után ellenőrizve a terápia hatékonyságát. A brachiális vérnyomás mindkét esetben hasonló eredményt mutatott, de a perindopril-karban az aortanyomás szignifikánsan csökkent a bétablokkoló alapú kezeléshez képest. Ez az eredmény azt sugallja, hogy csupán a felkari vérnyomás figyelembevétele alulbecsüli bizonyos vérnyomáscsökkentők hatását.

Több tanulmány is hasonló eredménnyel zárult, vesztesnek kihozva a bétablokkolókat, főként az atenololt. Ez felvet egy igen fontos kérdést: vajon a BB gyógyszerek kevésbé értékesek? Sajnos csak kevés vizsgálat foglalkozik a centrális vérnyomás és a vérnyomáscsökkentő csoportok explicit összehasonlításával. Morgan a négy fő vérnyomáscsökkentő osztályt és placebót vizsgált, és arra jutott, hogy a brachiális vérnyomás vizsgálata önmagában túlbecsüli a BB gyógyszerek hatékonyságát, továbbá alulbecsüli a CCB és ACEi csoportokat. Deary bisoprolol vizsgálatának bevonásával jutott hasonló eredményre, azaz ennek a gyógyszernek kisebb hatása van az aorta vérnyomásra, az amlodipin és lisinopril pedig nyilvánvalóan a brachiális és a centrális vérnyomást csökkentette jelentős mértékben.

Összefoglalva úgy tűnik tehát, hogy az atenolol nem a legjobb választás, továbbá hogy más csoportba sorolt gyógyszerek egyéb előnyökkel is rendelkeznek a felkari vérnyomáscsökkentéshez képest.

De vajon mi a felelős a különböző hatásokért? A két, különböző ponton mért vérnyomás (brachiális és aorta~) vajon a stiffness csökkenésének vagy a hullámreflexió befolyásolásának következménye-e? Minden gyógyszer ezekre hatással van, és nem feltétlenül ugyanabban az irányban.

Az összehasonlító analízisek azt mutatták ki, hogy a béta-blokkolók más csoportokhoz képest hasonlóan befolyásolják az arterial stiffnesst (PWV), valószínűsítve a feltevést, hogy ez az artériás középnyomás (MAP) csökkentésének az erdménye. Ezzel ellentétben a tanulmányok mind azt mutatják be, hogy a BB-k emelik az augmentációs indexet (Aix), mely a hullámreflexióval áll szoros összefüggésben –míg a többi vérnyomáscsökkentő csoport csökkenti azt. A Cambridge rotation study konkrétan azt vizsgálja, mennyivel emelkedik az Aix a bisoprolol kezelés hatására, ezáltal közvetlenül növeli a szívre nehezedő afterloadAfterloadUtóterhelés. Az a feszülés, amelyet az izomnak a rövidülés megkezdése előtt ki kell fejtenie (a kamrakontrakciónak az aortában v. az a. pulmonalisban levő ellenállást le kell győznie) ot.

Az élettani folyamatok ismerete igazolja a BB-k augmentációs index-emelő hatását. A BB-k csökkentik a pulzusszámot. A pulzusszám-csökkenés a szisztolé idejének relatív meghosszabbodását jelenti, melybe nagyobb eséllyel esik bele a visszaérkező hullám, azaz a szisztolé korábbi szakaszára esik, mellyel inkább növeli az abszolútértékét, továbbá a perifériás érszűkítő hatás is egyértelműen ugyanebben tükröződik.

Érdemes odafigyelni a BB csoport heterogenitására. A vazodilátor típusok, mint a nebivolol, celiprolol, carvedilol az értágító „mellékhatás” miatt csökkentik a hullámreflexiót, függetlenül a pulzusszám befolyásolásától. Boutouyrie 9 hónapon át vizsgálta a celiprolol és az enalapril hatásait, és hasonló eredmányre jutott mindkettő esetében a centrális nyomás vonatkozásában. Sőt, az intima-media vastagság csökkenése is megfigyelhető volt – amely inkább a centrális nyomásviszonyok változásával, mint a perifériás vérnyomáséval állt összefüggésben.

A hullámreflexió csökkenését legegyértelműbben a nitrátdonorokkal lehet megfigyelni, például gliceryl trinitráttal. Kerek 100 évvel ezelőtt Murrell a perifériás nyomásgörbe változását figyelte meg ennek hatására. Nemrégiben ismét bebizonyították ezt a hatást, méghozzá azzal a ténnyel kiegészítve, hogy a nitrát stiffnesst nem befolyásolta. A nitrátok és a foszfodiészteráz-5 inhibitorok (sildenafil!) vizsgálata azt mutatta, hogy a szisztolés aortanyomást jelentősen csökkentik, míg a MAP-ra nincs ilyen kifejezett hatással.

Egyre több tanulmány foglalkozik a centrális vérnyomás csökken(t)ésével a felkari vérnyomásén túl. A centrális vérnyomás prediktív értéke pedig hangsúlyosabb a felkarinál, ahogyan a STRONG Heart Study igazolja. A szív- és érrendszeri események megelőzésében tehát egyre inkább evidenciává válik a centrális vérnyomáscsökkentés jelentősége. Az üzenet egyértelmű: a háziorvosoknak, szakorvosoknak, gyógyszergyáraknak érdemes figyelembe vennie a centrális vérnyomást.

Gyógyszerek hatása a központi hemodinamikára

Aorta PWV AIX
ACE-gátlók ↓↓
Angiotenzin receptroblokkolók ↓↓
β-blokkolók ↓↓
Kalcium csatorna blokkolók ↓↓
Tiazid diuretikumok
Nitrátok
↓↓↓
Foszfodieszteráz-5 inhibitorok

 

Következő oldal: a stiffness farmakodinámiája