Teljes nézet

Az érelmeszesedés folyamata és következményei

Egy kis sejtbiológia: mi az, ami elromolhat?

Egészséges körülmények között az endothelsejtek az antiatherogén anyagok széles spektrumát képesek előállítani. Ezek közül a NO (nitrogénmonoxid) a leghangsúlyosabb, egy gáz, melyet egy konstitutív enzim, a NO szintáz (eNOSNOSNitrogén-monoxid szintáz enzim ) állít elő L-argininből (Vanhoutte, 1989).  Endothel stimuli (keringéssel érkező transzmitterek pl. acetylcholine, bradykinin, etc., illetve mechanikai erők, shear stress, nyíróerő) hatására NO termelődik, mely kidiffundál a környező sejtekbe, a media simaizomsejtjeibe, ahol vazorelaxációt idéz elő - továbbá megakadályozza a leukocita adhéziót és migrációt, a simaizomsejt-proilferációt, a thrombocita-adhéziót és aggregációt, - azaz komplex foylamattal járul hozzá a kardiovaszkuláris védelemhez. (Taddei et al., 2003).

Ha a vazodilatáció-vazokonstrikció egyensúly eltolódik, a NOSNOSNitrogén-monoxid szintáz enzim enzim aktivitása lecsökken, kevesebb NO termelődik. Ugyanekkor endothel eredetű vazokonstriktor ágensek (EDCF) nagyobb mennyiségben termelődnek és szabadulnak fel: endothelin, angiotenzin II, COX-derivált prosztanoidok, szuperoxid-anionok és egyéb reaktív oxigén szabadgyökök (ROS), melyek éppen a NO ellen hatnak. (Ezt bizonyítja, hogy pl. indometacin, C-vitamin (antioxidáns) és ciklooxigenáz-inhibitorok a NO bioelérhetőségét javítják.) Az endothel diszfunkció, mint szisztémás megbetegedés és az atherosclerosis kialakulása között szoros összefüggés van, így felismerése a kedvezőtlen kardiovaszkuláris prognózist jelzi.

A plakkok kialakulása

Akut vaszkuláris történés rendszerint két alapvető pathofiziológiai folyamat, az atherogenesis és az atherothrombosis eredőjeként lép fel. Atherogenesisnek azt a folyamatot nevezzük, amely során az artériák falában egyre súlyosabb atheroscleroticus elváltozások alakulnak ki.

A folyamat meglepően fiatalkorban kezdődik: korai formája, a koleszteringazdag subendothelialis lerakódások sora, az ún. fatty streak 10-20 éves korban már észlelhető az erek belhártyáján. Kialakulásának oka elsősorban a rizikófaktorok között keresendő (obesitas, dohányzás, diabetes, dyslipidemia, hypertonia, menopausa stb.), amelyek hatására az endothelium károsodik. Az endothelsejtekben az enzimatikus folyamatok egyensúlya felborul, a vazodilátor ágensek termelődése csökken vagy szuperoxidok hatására inaktiválódnak. Továbbá a barrier funkció az áteresztőképesség megnövekedésével romlik, azaz az endothel alá juthatnak kismolekulák (pl. LDL), és sejtes elemek, pl. monocyták számára átjárhatóvá válik. A fokozott oxidatív körülmények következtében a subendotheliális térben az oxidált lipoproteineket a makrofágokká differenciálódott monocyták óriási mennyiségben képesek bekebelezni (ez alkotja az érelmeszesedés első morfológiailag megkülönböztethető formáját, a habos sejteket - foam cells), melyek tehát az endothel alatt szépen gyarapodnak, és egyre inkább bedomborodnak az ér üregébe, és alkotják az atheromát. A kezdődő endothel diszfunkció ezen korai stádiuma a csökkent EDRF (endothel derived relaxing factor) termelésnek következtében fokozottabb vazokonstrikcióban is mutatkozik.

A szűkülő lument kompenzálandó az érfal szerkezete folyamatosan átalakul, az atheroma által termelt enzimek hatására az érfal átmérője megnő, ezt hívjuk remodellingnek. Ez a folyamat csak a kezdeti fázisban „eredményes”, később nem képes ellensúlyozni a stenosist, így a belső átmérő fokozatosan szűkül.

A következő 20-40 évben, az endothel alatt felhalmozódó képlet érik, ennek során kötőszöveti elemekben dúsul, így képződik az ún. fibrózus plakk, melyből idővel a kalcifikált, patogén atheroscleroticus plakk fejlődik ki. Ez évtizedekig stabil és tünetmentes maradhat. Jelentősége abban áll, hogy ultrahang-vizsgálattal (carotis~) az 1mm-t meghaladó képletek könnyen kimutathatóak. Ez az állapot már prediktora a kardiovaszkuláris eseményeknek: a szívinfarktusnak, stroke-nak és a perifériás érbetegségnek. Ezt az állapotot az európai hypertonia Irányelvek célszervkárosodásnak jelöli. A plakk stabilitásának megőrzése indokolt, lehetőleg az érrendszer védelmét szolgáló gyógyszeres kezeléssel (pleiotróp hatású sztatinok, szigorúbb vérnyomásértékek betartása vazoprotektív antihipertenzívumokkal).

A progresszió az esetek többségében tünetmentesen zajlik, azonban amennyiben az ér lumene egy bizonyos határon túl beszűkül, a célszerv vérellátási zavartünetei (angina, claudicatio, TIATIATranziens Ischémiás Attack; átmeneti agyi keringési zavar. ) jelennek meg. Ez a stádium is rejtve maradhat, ha nem keressük célzottan a tüneteket. Az ultrahang vizsgálat mellett információt nyúlt az ABI érték. A panaszos betegeknél előbb-utóbb érfestésre, angiográfiára kerülhet sor.

Az endothel alatti komplex, sejtekkel teli képlet tápanyagigényét az angiogenezis oldja meg, a vasa vasorum (ér az érben) képződése.

Az idő múlásával az atheroscleroticus plakk felszínén a fibrotikus sapka elvékonyodhat, a plakk instabillá válhat. A plakk mélyében fissurák, bevérzések támadnak, s végül a plakk kifekélyesedik. Ekkor már fennáll a plakkruptúra, a heveny vaszkuláris katasztrófa veszélye.

A plakk felszínének károsodása (ruptúra, ulceratio) – gyakorlatilag hámhiány – amelyre a homeosztázis felel: hamar trombocitaaktivációhoz, majd az endothel felszínén fokozatos trombocita- és fibrindepozícióhoz vezet. E folyamatot nevezzük atherothrombosisnak. A folyamat evolúciója során az ér belső felszínén egyre vastagabb thrombusfelrakódás képződik, amely végül további thrombusappozíció által az ér elzáródásához vagy bármely korábbi fázisban embolizáció révén valamely distalis érszakasz okklúziójához vezet. Agyi eret tekintve szimptómás ischaemiás stroke-hozhoz vezet, koronáriák esetében elzáródáshoz, szívinfarktushoz.

Az atherosclerosis előrehaladásának sebessége részben öröklött, genetikai tényezőktől, részben környezeti hatásoktól függ. Ez utóbbiak többé-kevésbé befolyásolhatók. Ide tartozik életmódunk és táplálkozásunk is. A genetikai tényezőkön jelenleg nem áll módunkban változtatni, ezért a befolyásolható rizikófaktorok kontrollálása, a környezeti tényezők kedvező irányban történő befolyásolása kiemelkedő jelentőséggel bír.

Felhasznált irodalom

Következő oldal: az endothel szerepe