Az érelmeszesedés diagnosztikája

Számos, az érelmeszesedés kimutatására hivatott célzott vizsgálatot ismerünk, melyek elvégzésével mind a magas, mind az alacsony és közepes rizikójú egyéneknél megállapítható vagy kizárható a célszervkárosodás megléte. A módszerek eszközigénye, invazivitása meghatározza alkalmazásuk helyét és lehetőségeit. A teljeskörű felülvizsgálat segíti a kezelés irányának megválasztását, és a személyre szabott screening hosszútávon hozzájárul mind az orvosi praxis, mind a beteg egészségügyi kiadásainak mérsékléséhez. Nota bene: Az alább található módszerek nem egymást helyettesítő metodikák.

ULTRAHANG

Az arteria carotis ultrahangos vizsgálatánál igazolódott, hogy mind a stroke, mind a myocardialis infarctus előfordulásának prediktorai az intima-media vastagság (intima-media thickness, IMT) illetve a kimutatott plakkok.
A carotis IMT érték a cardiovascularis eseményekkel szoros, lineáris összefüggést mutat. Az arteria carotis communisban az IMT > 0,9 mm érték jelenti a kóros falvastagságot.

Az atherosclerosis megítéléséhez a bifurcatiók és/vagy az arteria carotis internák vizsgálata is szükséges, ahol plakkok gyakrabban fordulnak elő. Plakknak számít az IMT >1,3 vagy 1,5 mm, vagy a 0,5 mm-es fokális megvastagodás, vagy a környező IMT értéknél 50%-kal nagyobb érték.

A rutin vizsgálatokkal ki nem mutatható szervi károsodással rendelkező kezeletlen hypertoniás egyénekben ezek a károsodások gyakran fordulnak elő, a carotisok ultrahang vizsgálata gyakran mutathat ki vaszkuláris károsodást és így pontosabbá teheti a kockázatbecslést.

 

BOKA-FELKAR INDEX

Szintén az artériás károsodás bizonyítéka lehet a boka-felkar index, a bokán és a felkaron mért szisztolés vérnyomásértékek hányadosa (ankle brachial index, ABI). A boka-kar index index költségkímélő és egyszerű módon, hagyományosan folyamatos hullámú Doppler-készülék és vérnyomásmérő használatával, vagy az alsó végtagon is oszcillometriás módszerrel (Arteriográf) mérhető.

Az ABI az aszimptomatikus alsóvégtagi perifériás érszűkület kimutatására hivatott. Bármely lábon mért ABI < 0.90 érték az obstruktív perifériás artériás megbetegedés diagnózisa. Az alacsony boka-kar vérnyomás index perifériás artériás betegségre és általában generalizált, előrehaladott atherosclerosisra utal, míg a carotis IMT mérése korábbi elváltozásokat képes kimutatni. Mindazonáltal a csökkent boka-kar index angina, myocardialis infarctus, pangásos szívelégtelenség, coronaria bypass műtét szükségessége, stroke, carotis vagy perifériás érműtét kockázatára utal, a többszörös coronariabetegségben szenvedőkben pedig további kockázatot jelent. Kóros értéke tehát erősen prediktív az egyéb érterületek szűkületeire és eseményeire nézve is, a perifériás érbetegek igen nagy arányban egyúttal coronaria-és/vagy carotis-betegek is. Nota bene: a vizsgálat alacsony szenzitivitásából adódóan a 0,90 feletti index érték nem zárja ki az atherosclerosis jelenlétét, és nem egyértelműen jelent teljesen egészséges érrendszert!

 

CT és MRI

A coronariák kalciumtartalma egyértelműen a koszorúerek meszesedését jelzi; mint a cardiovascularis betegség prediktorát prospektív módon validálták.  A nagy felbontású cardialis számítógépes rétegvizsgálat (komputer tomográfia, CT) és a mágneses magrezonanciavizsgálat, MRI - mint rutinszerű szűrővizsgálat - azonban a szükséges eszközök magas költségei és a korlátozott elérhetőség miatt komoly problémákba ütközik. A koronária kalciumtartalmának igazolása a vulnerábilis plakk jelenlétét valószínűsíti, azonban a vulnerábilis léziók és a súlyos stenosisok kalcium depozit nélkül is jelen lehetnek, így nem kizárhatóak.

A CT és MR vizsgálatok során adott kontrasztanyaggal is le lehet képezni az ereket: ez az úgynevezett CT angiographia és MR angiographia.

 

ANGIOGRAPHIA

Az érfestés (angiographia) volt (a napi gyakorlatban még ma is az) az egyik legismertebb vizsgálat érelmeszesedésre. Az invazív vizsgálat során a bőrön át az érbe katétert vezetnek, melyen keresztül kontrasztanyagot juttatnak az érrendszerbe, ami röntgenképen kirajzolja az ér kontúrját, láthatóvá téve ezzel a szűkületek számát, mértékét, pontos helyét. Szívkoszorúerek esetén ezt hívjuk szívkatéterezésnek.

 

IVUS

Lehetőség van arra is, hogy egy olyan katétert vezessenek az érbe, melynek a hegyében egy kisméretű ultrahang forogva működik (intravascularis ultrahang, intravascular ultrasound, IVUS). Ezzel a módszerrel a plakkok szerkezetét, összetételét, térfogatát is meg lehet adni.

 

ARTERIAL STIFFNESS

Az elmúlt tíz év során nagy mennyiségű bizonyíték gyűlt össze a nagyartériák merevségéről (stiffening) és a hullám-visszaverődés jelenségéről, melyeket az izolált systolés hypertonia és a pulzusnyomás növekedésnek legfontosabb pathofiziológiai meghatározóiként azonosítottak.

A pulzushullám terjedési sebességének mérése az artériás érfali merevség megítélésére vonatkozóan minden részletre kiterjedő, nem invazív módszer, mely elég egyszerű és pontos ahhoz, hogy diagnosztikai eljárássá váljon [28]. Erről a mérőmódszerről igazolták, hogy független prediktív értékkel bír az összhalálozás, a cardiovascularis morbiditás, a coronariaesemények és a stroke tekintetében szövődménymentes esszenciális hypertoniás betegek és az átlagpopuláció esetében is. Bár az aortamerevség és az események közötti összefüggés folyamatos, a jelenleg érvényben lévő szakmai irányelvek a 12 m/s-nál nagyobb küszöbértéket ajánlották a középkorú hypertoniásokban kimutatható aortafunkció károsodásának konzervatív becslésére.

A pulzushullám sebességének és az augmentációs indexnek a szélesebb körű klinikai használata az artériás károsodás megítélését tovább pontosítja. Ezeknek a technikáknak az elérhetősége eddig kutatóközpontokra korlátozódott. Jelenleg már több olyan módszer is rendelkezésünkre áll, mely a házi- vagy szakorvosi praxisban is lehetővé teszi a stiffness mérését.

 

Számos egyéb módszer használata különböző okok miatt a klinikai gyakorlatban nem ajánlható a vaszkuláris szervkárosodás kimutatására.

A glutealis biopsziával nyert mintában a szubkután szövetek kis artériáinak fal/lumen arány növekedése mérhető. Ezek a mérések korai károsodásokat mutathatnak ki diabetesben és hypertoniában, és a cardiovascularis morbiditás és mortalitás tekintetében prediktív értékük van, ám a módszer invazivitása miatt általános használatra nem alkalmas.

Az vérnyomásváltozás függvényében bekövetkező érátmérő változás, közismertebb nevén a flow mediált vazodilatáció (flow-mediated vasodilation, FMD)  endothel funkcióval szoros összefüggést mutat, melynek romlása az érelmeszesedés bevezető szakaszaként is értelmezhető. Párperces felsővégtagi ischemiát (a véráram megakadályozása) megelőzően és azt követően a brachialis artéria diaméter-változásából, azaz a nyíróerőre (shear stress) adott válasz milyenségéből következtet az endothel megfelelő működésére. Mérése bonyolult, idő- és műszerigényes (ultrahang), így nem célszerű a szokványos klinikai használatra.

Az endothel funkció keringő markereinek, valamint az endothelsejtek progenitorjainak folyamatban lévő vizsgálatai ígéretesek, és az endotheldiszfunkció vagy -károsodás egyszerűbb tesztjei vagy markerei a jövőben elérhetővé válhatnak. Ez elősegítheti prognosztikai szerepük javuló értékelését és szélesebb körű klinikai használatukat.